Éxito de ventas de Ozempic lleva a aseguradora a exigir millonarios pagos a cambio

Una importante aseguradora estadounidense está adoptando una línea inusualmente dura contra los médicos que, según afirma, recetaron incorrectamente el tratamiento para la diabetes Ozempic, intensificando la guerra en curso de los medicamentos que se han vuelto tremendamente populares para perder peso.

Anthem Blue Cross Blue Shield, de Elevance Health Inc., solicitó dinero a los proveedores de atención médica y alegó que falsificaron los registros médicos de los pacientes de manera que la aseguradora cubriera los medicamentos. La cantidad exigida en algunos casos ascendió a más de US$ 1 millón, según los registros revisados ​​por Bloomberg.

Los proveedores cuestionan las afirmaciones de Anthem y afirman que recetaron las inyecciones de forma adecuada. No recibieron dinero por los medicamentos, que se paga a las farmacias. Un médico dijo que cree que la empresa quiere desalentar el uso de los medicamentos para fines no aprobados, una práctica llamada prescripción fuera de etiqueta, que es legal y aceptada en la medicina estadounidense.

Los médicos recetan un medicamento fuera de indicación cuando creen que ayudará a un paciente, a pesar de no contar con la aprobación del gobierno estadounidense para una determinada enfermedad. Varios especialistas dijeron que recetaron Ozempic fuera de indicación para tratar la obesidad antes de que el medicamento alcanzara su popularidad actual. Depende de las aseguradoras decidir si pagan por las recetas fuera de indicación, y a veces lo hacen. En este caso, una aseguradora que pagó por los medicamentos está pidiendo dinero a los prescriptores, aunque no recibieron los fondos.

'Altamente inusual'

La exigencia de dinero de Anthem es “sumamente inusual” y “parece extraña”, dijo Jeff Levin-Scherz, director ejecutivo de Willis Towers Watson Plc, que asesora a los empleadores sobre cobertura médica. “Nunca he oído hablar de una compañía que le facture a un médico procedimientos o medicamentos que le fueron proporcionados por otra persona”.

Elevance controla regularmente los casos de fraude, desperdicio y abuso, afirmó un portavoz en un correo electrónico. La empresa respeta la decisión de los médicos de recetar Ozempic fuera de indicación, afirmó el portavoz.

Las compañías de seguros están intentando contener los crecientes costes de las vacunas contra la diabetes y la obesidad de Novo Nordisk A/S y Eli Lilly & Co., cuyas ventas en Estados Unidos superaron los US$ 18.000 millones el año pasado. Los fármacos ofrecen beneficios a una gran parte de la población estadounidense, donde alrededor del 42% de los adultos padecen obesidad. Esto ha provocado respuestas de las aseguradoras preocupadas por los elevados precios de unos fármacos que cuestan aproximadamente US$ 1.000 al mes y que deben tomarse regularmente para mantener sus efectos. 

La revolución del Ozempic también se ha convertido en una verdadera mina de oro para las cirugías plásticas

Ozempic es “un fármaco ampliamente utilizado que tiene el potencial de generar un enorme gasto financiero o desembolso para las compañías de seguros”, dijo Ge Bai, profesor de contabilidad y política sanitaria en la Universidad Johns Hopkins. “Es por eso que están siendo tan agresivos. Realmente se están saliendo de su camino habitual”.

Ozempic y Mounjaro de Lilly cuentan con la aprobación de Estados Unidos para tratar la diabetes, pero contienen los mismos ingredientes que otros medicamentos (Wegovy y Zepbound) que tratan la obesidad. Los médicos pueden recetar legalmente los medicamentos para la diabetes fuera de indicación para la obesidad u otras afecciones, y las compañías de seguros son las que deben decidir si los cubren o no.

Elevance confirmó que se comunicó con un pequeño número de proveedores para solicitar pagos. La compañía dijo que la aseguradora cubrirá Ozempic solo para el tratamiento de pacientes con diabetes, de acuerdo con su aprobación en EE. UU. Elevance dijo que está revisando la documentación de los proveedores que respondieron. 

Advertencias de fraude

El año pasado, Anthem envió cartas a algunos médicos y otros prescriptores en las que les indicaba que el uso de medicamentos para la diabetes fuera de lo indicado “para el control del peso está en su nivel más alto”, y les recordaba que falsificar registros médicos para obtener cobertura de medicamentos “es un fraude sanitario”, según los registros revisados ​​por Bloomberg. Las cartas se enviaron a menos de 150 proveedores, según un portavoz de Elevance. 

Michael Jones, un especialista en medicina de la obesidad en Centra Health  en Lynchburg, Virginia, recibió una carta como esa. En ese momento, recetaba regularmente Ozempic a personas sin diabetes para tratar afecciones como prediabetes u obesidad, y las aseguradoras a veces cubrían las recetas. Dijo que la práctica era médicamente apropiada, por lo que siguió haciéndolo incluso después de la carta de Anthem.

"Pensé que estaban intentando que dejara de recetar medicamentos fuera de indicación", dijo Jones. A lo largo del año, redujo la práctica, ya que las aseguradoras comenzaron a poner más obstáculos que bloqueaban el pago de recetas fuera de indicación.  

En julio, Jones recibió otra carta, esta vez con un mensaje más directo. Anthem decía que había presentado solicitudes que contenían información falsa sobre 125 recetas de Ozempic para 22 pacientes y pedía US$ 125.969 para reembolsar a la aseguradora por los medicamentos, según una copia de la carta a la que tuvo acceso Bloomberg. Las solicitudes, llamadas autorizaciones previas, son formularios en los que los médicos envían información médica sobre un paciente que las aseguradoras utilizan para determinar si pagan o no por un tratamiento.

Llamar la atención

Jones dijo que nunca presentó formularios de autorización previa para Ozempic para sus 22 pacientes durante el período investigado por Anthem, y que nunca dijo que a ninguno de ellos se le había diagnosticado diabetes. Simplemente recetó los medicamentos y estaban cubiertos. Incluso si Anthem cometió un error al no exigir una autorización previa, Jones no cree que sea su responsabilidad pagarla.

"No creo que piensen que les corresponderían US$ 125.000", dijo Jones. "Creo que sólo quieren llamar la atención de la gente".

Su sistema de salud está en contacto con Anthem sobre el problema, pero no se ha resuelto, dijo. 

Las aseguradoras tienen diversas formas de garantizar que los medicamentos de alto costo se utilicen con moderación, a veces exigiendo a los pacientes que prueben alternativas más baratas, obligando a los médicos a completar trámites o negándose a pagarlos por completo.  

Por lo general, las compañías expulsan a un médico de su red o lo incluyen en un plan de mejora del rendimiento si existe la preocupación de que se haya hecho un uso indebido de los medicamentos, dijo Levin-Scherz, de Willis Towers. En este caso, las compañías están pidiendo una indemnización a alguien que no recibió dinero por los medicamentos, dijo. 

Si “alguien además del proveedor recibe realmente el pago”, dijo, “es difícil pedirle al proveedor que restituya el dinero”.